Заявка на возмещение убытков

* Обязательные для заполнения поля

Страхователь

Телефон

№ полиса * /
№ сертификата

Выбрать вид
страхования

Местонахождение
поврежденного объекта (-ов)
в данный момент

Имя, Фамилия *

E-mail *

Страховая компания *

Дата наступления страхового случая

Приблизительная
сумма ущерба EUR

€

Краткое описание происшедшего повреждения / аварии