Atlīdzības pieteikums

* Obligāti aizpildāmie lauki

Apdrošinājuma ņēmējs

Tālrunis

Polises Nr. * /
Sertifikāta Nr.

Izvēlieties
apdrošināšanas veidu

Cietušā (-o) objekta (-u)
pašreizējā atrašanās vieta

Vārds, Uzvārds *

E-pasts *

Apdrošināšanas
sabiedrība *

Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās datums

Aptuvenais zaudējumu
apmērs EUR

€

Īss notikušā bojājuma / negadījuma apraksts